Cartella clinica incompleta o alterata: come richiederla e tutelarsi in caso di malasanità
La cartella clinica è uno strumento fondamentale per accertare eventuali responsabilità mediche. Attraverso questo documento è possibile ricostruire il percorso sanitario del paziente, verificare le cure ricevute e individuare eventuali errori, omissioni o ritardi diagnostici e terapeutici.
Ma cosa succede se la cartella clinica è incompleta, mancano alcune annotazioni oppure si sospetta che sia stata modificata?
Vediamo quali sono le tutele previste dall’ordinamento per il paziente.
Come richiedere la cartella clinica e in quali termini?
Il paziente ha diritto di ottenere copia della propria documentazione sanitaria, senza dover necessariamente giustificare la richiesta. L’istanza, che puòò essere presentata anche mediante delegato, deve essere presentata alla Direzione Sanitaria o all’Ufficio Cartelle Cliniche della struttura ospedaliera, preferibilmente tramite PEC o raccomandata.
È importante richiedere la documentazione integrale e completa (Diario medico e infermieristico, verbali operatori e schede anestesiologiche, referti ed esami diagnostici, terapie somministrate, consensi informati, lettera di dimissione).
La struttura sanitaria ha un termine di 7 giorni dalla richiesta, con eventuale integrazioni entro un massimo di 30 giorni, per la trasmissione della documentazione.
Una volta ricevuta la cartella clinica, cosa succede se questa risulta incompleta o lacunosa?
Una cartella clinica incompleta può compromettere la ricostruzione degli eventi e rendere difficile accertare eventuali responsabilità sanitarie. Possono mancare, ad esempio, annotazioni mediche, controlli postoperatori, referti, terapie o informazioni relative a complicanze verificatesi durante il ricovero.
E’ bene chiarire che, sebbene l’incompletezza della cartella clinica costituita circostanza rilevante, tuttavia non è da sola sufficiente a dimostrare la sussistenza della responsabilità sanitaria per il danno patito da un paziente.
La Suprema Corte di Cassazione, con la pronuncia n. 6645 del 13 marzo 2025 (Cass. 16737/ 2024 ), ha chiarito che non si tratta di un automatismo: la sola incompletezza della cartella non dimostra la responsabilità medica. Tuttavia, siffatta circostanza può rilevare ai fini della sussistenza del nesso causale tra l’operato dei sanitari ed il danno patito allorquando
-
la lacuna documentale abbia reso impossibile accertare il nesso causale tra condotta sanitaria e danno;
-
la condotta del sanitario sia astrattamente idonea a provocare l’evento dannoso.
In questo contesto assume un ruolo fondamentale l’analisi e la valutazione tecnica svolta dal consulente medico-legale, il cui contributo è spesso determinante per comprendere la reale portata delle lacune presenti nella documentazione sanitaria.
La pronuncia citata rende ancora più evidente l’importanza della consulenza tecnica: nel caso esaminato, infatti, il CTU seppur avesse presunto l’omissione di alcune precauzioni data l’assenza di menzione dei referti operatori, tuttavia escludeva il collegamento causale tra le suddette omissioni ed il danno conseguito per il paziente.
La semplice constatazione che la cartella clinica sia incompleta, infatti, non è sufficiente, di per sé, a dimostrare la responsabilità del medico o della struttura sanitaria. Occorre un’analisi approfondita che consenta di verificare quali informazioni siano state omesse, quale rilevanza abbiano le omissioni sotto il profilo clinico e quali conseguenze abbiano prodotto sulla possibilità di ricostruire il percorso diagnostico e terapeutico del paziente.
Ed in caso di cartella clinica alterata ?
Un problema particolarmente delicato si verifica quando la documentazione sanitaria non si presenta semplicemente incompleta, ma risulta oggetto di modifiche, cancellazioni, aggiunte o correzioni successive alla sua originaria compilazione.
La cartella clinica, infatti, non può essere considerata un documento liberamente modificabile nel tempo. Le annotazioni devono essere effettuate contestualmente agli eventi clinici che intendono documentare e, una volta registrate, assumono carattere di definitività. La cartella clinica riveste natura di atto pubblico ed il medico con la redazione della cartella assume la qualità di pubblico ufficiale che svolge una pubblica funzione certificativa.
La Suprema Corte (Corte Cass. Sez. 5 n. 55385 del 22/10/2018) ha stabilito altresì che integra il reato di falso materiale in atto pubblico l’alterazione di una cartella clinica mediante l’aggiunta di una annotazione, ancorché vera, in un contesto cronologico successivo e, pertanto, diverso da quello reale (In motivazione la Corte ha precisato che la cartella clinica costituisce un documento avente funzione di “diario” della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, la cui annotazione deve avvenire contestualmente al loro verificarsi).
Naturalmente, occorre distinguere una legittima correzione, effettuata in modo trasparente, tracciabile e conforme alle regole di documentazione sanitaria, da una modifica occulta o retroattiva finalizzata ad alterare la rappresentazione dei fatti.
Non ogni correzione costituisce tuttavia un reato: occorre verificare la natura del documento, le modalità della modifica e la condotta concretamente realizzata.
In presenza di sospetti è fondamentale conservare la documentazione ricevuta e sottoporla a un avvocato e a consulenti tecnici qualificati.
Conclusioni. Perché è importante far analizzare la cartella clinica.
La cartella clinica rappresenta spesso il punto di partenza per accertare un errore medico.
La sua analisi, effettuata con il supporto di un medico legale e di specialisti della disciplina interessata, permette di verificare eventuali errori diagnostici, ritardi nell’individuazione di una patologia, interventi chirurgici non correttamente eseguiti, omissioni terapeutiche, mancato monitoraggio del paziente, gestione inadeguata delle complicanze, possibili anomalie nella documentazione sanitaria.
Quando viene accertata una responsabilità sanitaria e il relativo danno, il paziente può avere diritto al risarcimento.
Hai ricevuto una cartella clinica incompleta o sospetti un’alterazione?
Se hai subito un intervento chirurgico, un ricovero o un trattamento sanitario con conseguenze negative, è importante verificare attentamente la documentazione.
Lo Studio Legale offre assistenza nei casi di malasanità e responsabilità medica, occupandosi dell’esame della documentazione sanitaria e della valutazione delle eventuali responsabilità della struttura e dei professionisti coinvolti.
Contattaci per una valutazione del tuo caso e per conoscere come tutelare i tuoi diritti.
La corretta ricostruzione dei fatti è il primo passo per ottenere giustizia.